EDI u zdravstvu razlikuje se od vecine drugih industrija po jednom kljucnom aspektu: zakonski je obavezan. U Sjedinjenim Americkim Drzavama, Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA) iz 1996. godine zahtijeva od svih pokrivenih subjekata, ukljucujuci zdravstvene planove, zdravstvene kliriniske kuce i zdravstvene pruzaoce usluga koji obavljaju elektronske transakcije, da koriste standardizirane EDI formate za administrativne i finansijske transakcije. Ova regulatorna osnova ucinila je zdravstvo jednim od najvecih EDI trzista na svijetu.
Odredbe o administrativnom pojednostavljenju HIPAA zakona odredjuju ANSI X12 kao iskljucivi standard za zdravstvene EDI transakcije u SAD-u. Trenutno propisana verzija je X12 verzija 005010. Izvan SAD-a, zdravstvene EDI prakse variraju po zemljama, pri cemu mnoge evropske drzave koriste tipove poruka zasnovane na UN/EDIFACT-u ili nacionalne standarde za zahtjeve zdravstvenog osiguranja.
Zdravstveni EDI skupovi transakcija
Zdravstveni zahtjev (X12 837)
Transakcija 837 je elektronski ekvivalent papirnog obrasca zahtjeva. Dolazi u tri varijante: 837P za profesionalne zahtjeve (usluge ljekara), 837I za institucionalne zahtjeve (bolnicke usluge) i 837D za stomatoloske zahtjeve. Svaki sadrzi detaljne informacije o pacijentu, pruzaocu usluga, dijagnostickim kodovima (ICD-10), kodovima procedura (CPT/HCPCS) i naknadama. Zdravstveni pruzaoci podnose 837 transakcije osiguravateljima direktno ili putem kliriniskh kuca koje validiraju i usmjeravaju zahtjeve.
Upit i odgovor o podobnosti (X12 270/271)
Prije pruzanja usluga, pruzaoci provjeravaju pokrivenost osiguranja pacijenta slanjem 270 upita o podobnosti osiguravatelju. Osiguravatelj odgovara 271 transakcijom s detaljima o statusu pokrica pacijenta, iznosima participacije, informacijama o odbitku i svim ogranicenjima pokrica. Razmjena 270/271 u realnom vremenu na mjestu pruzanja usluge pomaze u smanjenju odbijanja zahtjeva uzrokovanih problemima s pokricem.
Upit i odgovor o statusu zahtjeva (X12 276/277)
Nakon podnosenja zahtjeva, pruzaoci mogu pratiti njegov napredak kroz proces obrade koristeci 276 upit o statusu zahtjeva. Osiguravatelj odgovara 277 transakcijom koja pokazuje da li je zahtjev na cekanju, odobren, odbijen ili zahtijeva dodatne informacije. Ovo eliminira dugotrajne telefonske pozive izmedju odjela za naplatu pruzaoca i korisnicke sluzbe osiguravatelja.
Placanje i obavjestenje o uplati (X12 835)
Transakcija 835 prati placanja zahtjeva i pruza detalje stavku po stavku o tome kako je svaki zahtjev obradjen. Prikazuje dozvoljene iznose, odgovornost pacijenta, ugovorna uskladjivanja i kodove razloga za odbijanje. Pruzaoci koriste 835 podatke za automatizaciju knjizenja placanja u svoje sisteme upravljanja praksom.
Uloga kliriniskh kuca
Zdravstvene kliriniske kuce sluze kao posrednici izmedju pruzalaca i osiguravatelja, obavljajuci kriticne funkcije koje pojednostavljuju EDI za obje strane. One validiraju zahtjeve prema pravilima specificnim za osiguravatelja prije podnosenja, prevode izmedju razlicitih formata podataka, usmjeravaju transakcije ispravnom osiguravatelju i agregiraju odgovore nazad pruzaocima. Velike kliriniske kuce obraduju stotine miliona transakcija mjesecno.
Sigurnost i uskladenost
HIPAA namece stroge sigurnosne zahtjeve za zdravstveni EDI. Sve elektronske zasticene zdravstvene informacije (ePHI) koje se prenose putem EDI-ja moraju biti sifrirane u prijenosu. Trgovinski partneri moraju sklopiti Ugovore o poslovnim saradnicima (BAA) i implementirati kontrole pristupa, revizijsko logiranje i procedure obavjestavanja o krsenjima. Pravilo o sigurnosti HIPAA primjenjuje se na sve EDI transakcije koje sadrze podatke o pacijentima.
Povezani resursi
Za detalje o X12 standardu koji se koristi u zdravstvenom EDI-ju, pogledajte nas vodic o EDI standardima. Da biste razumjeli sigurne protokole prijenosa prikladne za zdravstvene podatke, procitajte o AS2 i SFTP u nasoj sekciji za implementaciju. Za testiranje zdravstvenih EDI transakcija, posjetite nas vodic za testiranje i validaciju.